	이웃건강회복 지원을 위한 화순전남대학교병원 호스피스병원 정기기부(CMS) 신청서

성명 (기관명)		주민번호		사업자번호
※ 기부금영수증 발급을 위한 주민번호 수집근거 - 소득세법 시행규칙 서식 45의2, 사회복지공동모금회법 제18조2항(영수증 발행)
대표자명 (담당자)		연락처	일반전화: 핸드폰:
주 소
매월 기부금액 (자동이체)	□ 5천원 □ 7천원 □ 1만원 □ 기타 ( 원) ※해당란에 체크				이체일		□ 25일
자동이체 은행명		계좌번호			예금주
※ 기재하신 주민번호(사업자번호)와 예금주 주민번호(사업자번호)가 일치하여야 자동이체 등록이 가능합니다. ◈ 상이할 경우만 기재 - 예금주 주민번호(사업자번호) :
【개인정보 수집․활용 및 제3자 제공 동의서】 사회복지공동모금회(이하“모금회”라 함)는 「개인정보 보호법」제15조에 의거 개인정보수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 고지후 수집된 정보는 모금회의 개인정보 수집 및 이용목적외의 용도로는 절대 이용․제공되지 않습니다. 기부자은 정보주체로서 개인정보의 삭제․처리정지 요구와 개인정보 수집․이용 및 제공에 대한 동의 거부를 할 수 있으나, 이 경우 모금회에서 수행하는 아래의 업무와 관련된 서비스 제공이 불가합니다. 가. 기부금영수증의 발급, 나. 소득공제를 위한 국세청 연말정산 서비스에 필요한 자료제공, 다. 정기기부금의 CMS(금융결제원)연계 출금처리 1. 본인은 모금회가 「개인정보 보호법」제15조1항 및 제24조1항제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보 및 고유식별정보(이하“개인정보”라 함)를 수집․이용하는 것에 대하여 □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다. 가. 개인정보의 수집․이용자(개인정보처리자) : 모금회 나. 개인정보의 수집․이용목적 : 모금회에서 처리하는 기부금관련 업무(발급․기부내역 제공 등) 다. 개인정보의 수집․이용항목 : 개인정보 등(성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 연락처, 주소, 이메일, 계좌번호 등) 라. 개인정보의 보유 및 이용기간 1. 주민등록번호 : 기부금 입금일을 기준으로 소득공제가 실시되는 기간동안 2. 기타 : 모금회가 정한 보존기간동안 2. 본인은 모금회가 「개인정보 보호법」제17조1항제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대하여 □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다. 가. 개인정보를 제공받는 자 : 기부금의 자동출금을 위한 금융결제원, 기부내역의 소득공제 확인을 위한 국세청 나. 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적 : 정기기부금의 출금 및 기부금 소득공제 근거자료 활용 다. 제공하는 개인정보의 항목 : 위 1호에 다목에 해당하는 개인정보 라. 개인정보의 제공받는 자의 보유 및 이용기간 : 위 1호에 라목에 해당되는 기간 3. 본인은 위 1～2호에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았으며 □, 또한 본인의 동의가 없을 때에는 모금회가 처리제공하는 일부 서비스를 받을 수 없다는 안내를 받았습니다 □. 본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집․처리 및 제3자 제공에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 이와 같이 이웃사랑을 실천하고 정기기부를 신청합니다. 2017년 월 일 (서명)

▪ 세제혜택 : 개인, 개인사업자는‘법정기부금’으로 소득금액의 100%한도 세액공제

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