화순전남대학교병원 비만대사클리닉

비만대사 수술

현재 비만대사 수술은 병적 비만을 치료하는 가장 효과적인 치료법입니다. 비만대사 수술은 유의한 장기간의 체중감소와 더불어 비만과 관련된 다양한 동반 질병을 개선하는데 큰 효과가 있습니다.
1993년 미국에서 처음으로 복강경을 이용한 위 우회술이 시행된 이후, 외과의의 경험이 쌓이고, 복강경 봉합 기법, 자동 봉합기의 발달, 여러 다양한 에너지 기구의 발달 등의 최소침습 수술기법이 도입되면서 이전 개복 수술에서는 불가능했던 수준의 높은 안전성을 확보하면서도 수준 높은 수술 결과를 얻는 것이 가능하게 되었습니다.
국가나 기관마다 다소 차이가 있으나, 현재 비만 수술의 사망률은 대부분 0.2% 미만으로 급격히 낮아졌으며, 수술 후 입원 기간 내 합병증은 4.9%으로 개복 수술 성적의 1/3정도 수준으로 감소했습니다. 재원 기간은 평균 3~5일 정도이며,  수술 후 호흡기계 기능부전 감소, 출혈 감소, 창상 부위 감염 및 창상 탈장 모두 감소하였고, 일상생활로의 복귀도 대부분 2주 이내에 가능해졌습니다.

비만대사 수술은 음식물을 통한 전체 열량 섭취를 기계적으로 제한하거나, 소화관의 해부학적 구조를 변화시켜 섭취된 음식물의 흡수 장애를 유도하면서 체중감소에 가장 크게 기여합니다.
그 이외에도 식습관의 변화, 에너지 소비량 변화, 위장관 호르몬 변화, 장내 세균총의 변화, 담즙산 농도의 변화 및 미주신경 절제의 영향 등이 연구되고 있으며, 최종적인 체중감소는 이 인자들 간의 복합적인 작용의 결과로 나타나는 것으로 생각됩니다.
수술 후 제2형 당뇨병이 개선되는 기전은 일차적으로 체중감소를 기반으로 하여, 열량 섭취 제한에 의해서 간에서의 인슐린 감수성이 개선되거나, 위장관 우회에 의해 영양소가 원위부 위장관에 빠르게 노출되면서 위장관 호르몬이 증가하고 췌장의 인슐린 분비 기능이 향상되는 것으로 설명할 수 있습니다.

2019년 1월부터는 비만대사 수술의 요양 급여가 적용되어 기존의 내과적 치료와 생활 습관 개선으로 치료되지 않거나 비용 문제로 치료를 미뤄왔던 병적 비만 환자가 적극적으로 치료를 받을 수 있게 됐습니다.

비만대사수술 요양급여 기준

비만대사수술 요양급여 기준
체질량 지수 35 이상의 고도비만
체질량 지수 30이상이면서 당뇨, 고혈압, 지질이상증 과 같은 대사질환을 동반한 경우
체질량지수 27.5 이상인 제2형 당뇨병환자

각각의 수술 종류는 개인의 체중, 체질량지수, 영양상태, 당뇨 동반 여부, 췌장 기능 보존 여부, 기타 합병증 동반 여부에 따라서 의사와 환자가 긴밀하게 상의하여 결정하게 됩니다.
 

비만수술의 작용기전에 의한 분류

섭취제한술식
조절형위밴드술(Adjustable gastric banding)
위소매절제술(Sleeve gastrectomy)
흡수억제술식
담췌우회술(Biliopancreatic diversion)
공장회장우회술(Jenjunoileal bypass)
섭취제한과 흡수억제 혼합형
루와이위우회술(Roux-en-Y gastric bypass)
담췌우회술 및 십이지장전환술(Biliopancreatic diversion with duodenal switch)

대표인 수술법

위소매절제술 : 대표적인 수술 방법 중 하나인 위소매절제술은 병적 비만 치료에 있어 루와이 위우회술과 다름없는 성공률을 보이는 안전하고 재생산적이며 효과적인 수술 방법으로, 위의 일부분을 절제하여 위의 용적을 줄임으로써 음식의 섭취를 줄여주는 술식입니다. 위소매절제술 후 초기에 식욕을 유발시키는 호르몬은 그렐린(Ghrelin)의 혈장농도가 상당한 감소를 보이며 수술 후 5년까지 계속 낮은 농도를 유지합니다. 또한 위소매절제술 후에는 많은 영양소가 정상 위장관을 통과하므로, 위우회술이나 십이지장전환술처럼 영양소의 정상적 통과를 배제하는 소장 우회가 없다는 점에서 위소매절제술의 장점을 찾을 수 있습니다. 수술 후 아연, 비타민 D, 엽산, 철분, 비타민 B12의 결핍이 있을 수 있으나, 그 결핍은 루와이위우회술만큼 중요하지 않고, 임상적으로 심한 증상이 나타나지 않아 쉽게 치료된다는 보고가 있습니다. 그렇지만 건강상태 호전을 위해 영양소의 결핍 없이 영양소를 정상수준까지 올리는 것이 매우 중요하며, 위소매절제술 후 좋은 체중감소를 유지하기 위해선 장기간 추적검사가 매우 중요하다는 것을 명심해야 합니다.
 

위소매절제술(Sleeve Gastrectomy)

루와이 위우회술 : 루와이 위우회술은 위식도 경계부 하방에서 위를 15-30cc 정도의 용적을 가진 위낭을 형성하여 음식이 통과하는 위의 주머니를 작게 만들고 나머지 위와 완전히 분리시킨 후 약 100~150cm 길이의 공장을 위낭과 연결하여, 섭취한 음식이 위 대부분과 십이지장 전체, 공장의 일부를 우회하도록 하는 술기로써, 음식 섭취를 제한함과 동시에 영양소의 흡수도 제한시키는 술식입니다.
루와이 위우회술 후 체중감소 효과는 약 61.6%의 초과 체중감소율을 보이며, 고지혈증 개선율은 93%, 고혈압 관해율은 75%, 수면무호흡증 관해율은 86%이며, 특히 제2형 당뇨병 관해율은 메타분석에 따르면 평균 80.3%로 가장 우수한 결과를 보여줍니다. 영양학적으로 단백질 결핍, 빈혈, 비타민 B12, 엽산, 칼슘 결핍, 속발성 부갑상선기능항진증 등이 발생할 수 있으므로 장기적인 추적관찰이 필수적이며, 비타민과 미네랄, 단백질을 적절하게 보충해 주는 것이 중요합니다.

루와이 위우회술 모식도

비만 수술 방법

복강경 비만수술
모든 비만 수술은 복강경으로 시행됩니다. 복강경 수술은 복부 절개없이 복부에 4-5개의 구멍만으로 복강내에 접근하여 확대된 비디오 시야를 통해 정밀한 수술을 시행하게 됩니다. 복강경 수술은 수술 후 회복이 빠르고 수술 스트레스가 적어 수술 후 3-5일 사이에 퇴원이 가능합니다. 수술 후 흉터는 6개월정도가 경과하면 거의 알아볼 수 없을 정도로 없어집니다.
 

비만 수술에 따른 합병증 및 발생 빈도
여러 가지 비만 수술의 술식에 따라 합병증 발생의 빈도와 종류에 차이가 있지만, 복강경 위소매절제술과 복강경 루와이 위우회술은 합병증 5% 미만의 안전하고 효과적인 술식입니다. 이러한 합병증을 줄이기 위해서 기관 내에 적절한 비만 치료 프로그램을 수립하는 것이 중요하며, 뿐만 아니라 비만 관리를 전담할 의사, 안전한 비만수술이 가능한 외과의사, 최소침습 비만수술에 익숙한 수술실 간호사와 수술 스텝, 영양사가 포함된 다학제 팀의 구성과 역할이 매우 중요합니다.