대장암

1. 대장이란
1) 대장의 위치 및 구조
대장은 소장의 끝에서부터 항문까지 이어진 소화기관으로, 길이가 약 150cm 정도입니다. 대장은 맹장, 결장, 직장, 그리고 항문관으로 나뉘며, 결장은 다시 상행결장, 횡행결장, 하행결장, 에스상 결장으로 나뉩니다. 맹장 중앙부로부터 회맹 접합부 아래로는 충수가 7~8cm 가량 나와 있습니다. 에스상결장에 이어지는 직장은 항문관으로 넘어가는 부위인 항문직장륜에서 끝나며, 길이는 13~15cm입니다.
대장의 직경은 맹장 부분이 7.8~8.5cm로 가장 크고, 아랫부분으로 갈수록 점차 작아져서 에스상결장에서는 약 2.5cm가 되었다가 직장에서 4.5cm쯤으로 다시 커지고, 항문관에서는 도로 작아집니다.

2) 대장의 기능
대장은 음식물의 분해는 하지 않으며, 수분을 흡수하고 음식물 찌꺼기로 분변을 형성해 저장했다가 내보내는 기능을 합니다. 대장에는 700종 이상의 세균이 서식하면서 여러 물질을 만들어 내는데, 이에는 소량의 비타민이 포함됩니다(비타민 B군, 비타민 K 등). 또한 소장에서 소화되지 않은 다당류가 박테리아에 의해 지방산으로 바뀌어 대장에 흡수됩니다. 대장에서 나오는 가스는 소화되지 않은 다당류를 박테리아가 발효할 때 만들어집니다.


2. 대장암의 정의
대장암은 결장 또는 직장에서 발생하는 악성종양(선암)으로 대부분 점막에서 발생하며, 암이 발생하는 위치에 따라 결장에 생기는 경우에는 결장암, 직장에 생기는 경우에는 직장암이라 하며, 이를 통칭하여 대장암이라고 합니다. 초기 악성 종양에서는 대부분 자각증상이 없으므로 예방적 대장검사가 조기진단과 완치의 필수 조건입니다.
2017년에 발표된 중앙암등록본부 자료에 의하면 2015년에 우리나라에서는 214,701건의 암이 발생했는데, 그 중 대장암은 남녀를 합쳐 26,790건으로 전체의 12.5%로 2위를 차지했습니다. 남녀의 성비는 1.5:1로 남자에게 더 많이 발생했습니다. 발생 건수는 남자가 15,911건으로 남성의 암 중 3위, 여자는 10,879건으로 여성의 암 중 3위였습니다.


3. 대장암의 발생 원인
1) 유전적 요인
대장암의 5%는 명확히 유전에 의해 발병한다고 밝혀졌으며, 이 외에도 5~15%는 유전적 소인과 관계가 있는 것으로 알려졌습니다. 유전 성향이 있는 질환들 가운데 대장암과 관련된 대표적인 것이 유전성 대장용종 증후군입니다. 이것은 대장에서 다발성으로 용종이 생기는 질환들을 총칭하는 용어로, 가족성선종성용종증, 포이츠-예거 증후군, 연소기용종증, 카우덴 증후군, MUTYH 연관 용종증 등이 있습니다. 이러한 질환을 가지고 있는 경우 대장암이 발생할 가능성이 커질 수 있습니다.

2) 연령
대장암은 연령에 비례하여 발생하는 경향이 있어 대장암 환자의 90% 이상이 50세 이상입니다. 즉, 고령은 그 자체로 대장암의 위험요인이 됩니다.

3) 식이요인
동물성 지방, 포화지방이 많은 음식 과다섭취, 돼지고기와 소고기 같은 붉은 고기, 소세지나 햄, 베이컨 등의 육가공품 섭취, 저섬유소 식이, 가공 정제된 저잔사(low residual diet) 식이 등 섬유소가 적어 빨리 소화/흡수되고 장에 별로 남지 않는 음식물들이 대장암 발생 가능성을 높일 수 있습니다.

4) 비만, 음주, 염증성 장질환(궤양성 대장염, 크론병)도 대장암 발생 위험도를 높일 수 있습니다.


4. 대장암의 증상
대장암의 초기에는 아무런 증상이 없으며 상당수에서 우연히 발견됩니다. 증상이 나타난 경우에는 이미 진행된 경우가 많습니다. 그러므로 50세 이후에는 정기적인 검사를 받아야합니다. 대장암의 증상은 다양하며 전신에 나타나는 증상과 암의 발생위치에 따라 다르게 나타나는 국소 증상이 있습니다.

1) 대장암의 전신 증상
  • - 갑자기 변을 보기 힘들어지거나 변을 보는 횟수가 바뀌는 등 배변 습관의 변화.
  • - 설사, 변비 또는 배변 후 잔변감
  • - 체중감소
  • - 심한 피로감
  • - 식욕부진, 소화불량, 오심, 구토
  • - 혈변(선홍색이나 검붉은색) 또는 끈적한 점액변

대장암의 증상
우측 대장암 좌측 대장암 직장암
설사
소화불량
복통
복부팽만
빈혈
체중감소
복부에서 혹이 만져짐
혈변
점액변
변비
배변습관의 변화
장폐색
혈변
변비 혹은 설사
배변 후 잔변감
배변 시 통증
변이 가늘어짐


5. 대장암의 진단
일부 대장암은 직장의 수지(手指)검사만으로도 진단이 가능합니다. 40세 이후에는 매년 1회의 직장수지검사가 권장됩니다. 이 외에 대장이중조영, 에스상결장경, 대장내시경 등을 이용한 검사가 있는데, 이중 대장 전체의 관찰이 가능하고 조직검사까지 동시에 할 수 있는 대장내시경이 가장 효과적이고 정확한 검사 방법으로 추천되고 있습니다.

1) 직장 수지 검사
의사가 윤활제를 바른 장갑을 끼고 직장에 손가락을 삽입하여 비정상적인 덩어리가 만져지는지를 보는 것입니다.

2) 대장내시경검사
특수한 카메라인 내시경을 항문으로 삽입하여 대장 내부를 직접 들여다보는 방법입니다. 의사가 직접 출혈 부위와 병변의 표면을 관찰하고 조직 상태를 파악할 수 있으므로 대장 질환의 가장 정확한 진단법입니다. 동시에 조직검사(생검)을 하는 것도 가능합니다.
대장내시경검사의 장점은 대장 용종의 발견에 매우 민감하며, 발견된 용종을 즉시 제거할 수 있다는 점입니다. 그러나 검사 전 대장정결이 필요하고 수면내시경이 아닐 경우 환자가 불편해 할 수 있고, 암 등으로 대장 내강이 막혀 있으면 더 이상 검사를 진행할 수 없습니다.

3) 전산화단층촬영(CT)
대장암 자체의 진단 외에도 종양의 확산을 평가하는데 유용한 방사선 검사법입니다. 특히 종양이 장의 벽을 넘어 주변 조직이나 다른 장기를 침범했을 가능성이 있을 때 진단에 큰 도움이 되며, 간이나, 폐, 림프절 등으로의 전이 여부를 검사할 때 가장 널리 사용되는 방법입니다.

4) 전산화단층촬영 가상내시경검사
항문에 작은 튜브를 넣고 공기 또는 이산화탄소만을 주입하여 대장을 부풀린 후에 단면 영상을 얻는 방법입니다. 대장내시경에 비해서 절차가 간편하여 환자가 느끼는 불편도가 적고, 5mm 이상 크기의 용종 발견에 있어서 대장내시경과 비슷한 결과를 보일만큼 민감도 및 특이도가 우수합니다. 그러나 5mm 이하 크기의 용종 발견율은 대장내시경에 비해 낮고 용종을 즉시 제거할 수 없습니다.

5) 양전자방출단층촬영(PET), 양전자단층촬영/전산화단층촬영복합영상(PET/CT) 검사
일반적으로 정상세포에 비해 암세포의 활동이 빠르다는 점을 이용하여 포도당에 양전자 방출체를 표지 물질로 부착시켜 주입한 후 표지 물질로부터 방출되는 감마선을 통해 암세포를 발견하는 방법입니다. 하지만 악성이 아닌 염증 병변도 양성으로 보여 전산화단층촬영과 함께 시행하여 두 영상을 조합하는 PET-CT검사가 개발되었습니다.
양전자방출단층촬영(PET) 검사는 다른 검사에 우선하거나 단독으로 시행되는 일은 드물고, 수술 전 전산화단층촬영(CT) 검사에서 간 전이 등이 의심될 때 자기공명영상과 함께 전이 사실을 확인하거나 전이암의 개수를 정확하게 파악하는데 사용됩니다. 또한 수술 후의 추적 전산화단층촬영(CT) 검사에서 재발이나 전이가 의심되는 경우에 추가로 많이 사용됩니다.


6. 대장암의 치료
대장암은 종양의 조직 침투 정도에 따라 치료방법을 결정하며 크게 수술적요법, 방사선요법, 항암화학요법이 있습니다.
대장암의 치료
병기 치료방법
대장암 1기 근치적 수술(시술) 후 추가 치료 없이 경과 관찰
결장암 2기, 3기 근치적 수술 후 보조 항암화학요법
직장암 2기, 3기 - 근치적 수술 후 방사선 치료나 항암화학요법(경우에 따라 병용)
- 수술 전 방사선치료나 항암화학요법(경우에 따라 병용)
대장암 4기 - 환자의 전신상태에 따라 항암화학요법 시행
- 필요한 경우 생명 연장을 위해 고식적(완치가 목적이 아닌 상태 완화를 위한) 수술이나 방사선치료를 검토할 수 있음
- 기타의 병용요법은 다기관 연구결과에 의해 선택될 수 있음

1) 수술적 요법
대장암의 가장 근본적인 치료법입니다. 대장암에 적절한 수술 원칙은 종양을 중심으로 하여 원위부(종양의 아래쪽)와 근위부(종양 위쪽) 양 방향으로 종양과 충분히 떨어진 곳까지 대장을 절제하고, 아울러 림프절도 광범위하게 절제하는 것입니다. 대장암의 경우에는 개복을 하지 않고 복강경을 통해 수술할 수도 있습니다. 복강경용 카메라와 복강경 수술용 기구들이 들어갈 작은 구멍들(절개공)만을 내어 그것을 통해 수술하는 방법으로, 절개 부분이 작고 수술시 주위 장기에 대한 손상이 적기 때문에 수술 후 통증이 적고 회복도 빨라서 일상생활로 빨리 복귀할 수 있습니다. 입원 기간이 짧아져 경제적인 측면에서도 이점을 보입니다. 상처가 작으므로 미용적 측면에서도 좋습니다.

2) 항암화학 요법
항암화학 요법은 주사 또는 먹는 약을 사용해 약물을 전신으로 전달하여 대장에 있는 암 뿐만 아니라 간, 폐 등으로 전이된 곳에서도 효과를 보이는 전신 치료법입니다.

• 대장암 치료에 흔히 사용되는 항암제의 종류

대장암의 항암제로는 5-플루오로우라실(5-FU, fluorouracil), 카페시타빈(capecitabine) 같은 플루오로피리미딘(flouropyrimidine)계열 약물들과 이리노테칸(irinotecan), 옥살리플라틴(oxaliplatin) 등이 널리 이용되어 효과를 보고 있습니다. 또한 표적치료제*인 베바시주맙(bevacizumab), 세툭시맙(cetuximab), 레고라페닙(regorafenib), 아플리버셉트(aflibercept)가 건강보험 급여대상이 되어 점차 많이 이용되고 있습니다.

표적치료제*: 암세포의 성정과 전이에 영향을 미치는 특정 단백질을 차단하여 암의 성장과 전이에 필요한 새로운 혈관 생성을 억제하거나 암의 성장을 지연시키는 약물을 말합니다.

주사제인 5-FU는 지난 60년 동안 대장암 항암치료의 근간이 되어왔으며, 카페시타빈은 체내에서 5-FU로 전환되는 경구약으로써 주사제 투여의 불편을 줄였습니다. 이리노테칸, 옥살리플라틴, 베바시주맙과 세툭시맙은 모두 정맥으로 투여되는 주사제입니다. 이들 약제는 단독으로 투여되기도 하고, 2-3개의 약제를 조합하여 투여되기도 합니다.
항암제의 종류
항암제의 종류 작용기전
5-플루오로우라실
(5-FU)
대사억제제. 잘못 인식된 대사억제제는 퓨린(purin)이나 피리미딘(pirimidin) 핵산 전구체 합성을 억제하거나 DNA나 RNA합성에 경쟁적으로 작용하여 암세포를 파괴합니다.
카페시타빈
(Capecitabine)
옥살리플라틴
(Oxaliplatin)
백금 복합체. DNA 구조에 결합하여 DNA 복제 및 전사를 억제함으로써 암세포를 파괴합니다.
이리노테칸
(Irinotecan)
Irinotecan의 대사산물은 topoisomerase I과 DNA 복합체에 가역적으로 결합하여 DNA합성을 억제하여 암세포를 파괴합니다.
세툭시맙
(Cetuximab)
표피 성장 인자 수용체(EGFR, HER1, c-ErbB-1)에 특이적으로 결합하여 암세포 성장을 억제시키고 암세포 사멸을 유도합니다.
베바시주맙
(Bevacizumab)
혈관 내피 성장 인자(VEGF)에 특이적으로 결합하여 미세 혈관 생성을 저해하여 암세포의 성장과 전이를 억제합니다.

- 항암화학 요법의 부작용

암세포의 성장과 분열이 빠르다는 점을 노려 항암제는 주로 빨리 자라는 세포들을 죽이도록 만들어졌습니다. 따라서 정상 세포 중 일부 빨리 증식하는 것들은 항암제의 영향을 받게 되어 부작용이 발생합니다. 그러나 치료가 끝나면 대부분 회복됩니다.

항암화학 요법의 부작용
항암제의 종류 부작용
5-플루오로우라실 오심, 구토, 구내염, 설사, 식욕부진, 피부염, 발진, 탈모증
카페시타빈 5-FU와 비슷한 부작용 외에 손발의 피부 변화(수족증후군)
옥살리플라틴 오심, 구토, 설사, 사지말단이나 입술주변의 일시적인 감각 이상
이리노테칸 설사, 오심, 구토, 복통, 탈모
세툭시맙 구토, 설사, 식욕부진, 피로, 점막염, 발진, 저마그네슘 혈증
베바시주맙 고혈압, 단백뇨, 출혈, 소화기계 천공, 상처부위 회복 지연

위의 부작용들이 치료 때마다 발생하는 것은 아니며, 증상의 정도도 개인차는 있지만 대부분 경미하고, 치료를 중단하거나 끝내면 사라지는 것이 보통입니다. 부작용이 심하면 담당 의료진과 상담하여 도움을 받으시는 것이 좋습니다.

3) 방사선 요법
진행성 직장암에서 재발 가능성이 높은 경우, 즉 병기가 2기나 3기인 암의 수술 전 또는 수술 후에 보조적 치료로 흔히 이용됩니다. 아울러 수술이 불가능하거나 시행하기 어려울 때 1차 치료 방법으로 이용될 수 있습니다. 한편, 직장암의 위치나 크기로 인해 항문 기능을 보존하는 수술이 어려운 경우에 수술 전 방사선치료로 종양의 범위를 줄임으로써 항문을 살리게 될 때도 있습니다. 직장암의 경우, 방사선치료는 단독 시행이 드물고 대부분 항암화학요법과 병용합니다. 이렇게 하면 항암제가 방사선의 효과를 증강시켜 국소 재발 확률이 낮아지고 생존율이 향상되는 효과가 있습니다.





참고문헌
1. 대한대장항문학회 http://www.colon.or.kr/
2. 국가암정보센터
3. 한국임상약학회 약물치료학 제3개정
4. Lexicomp online
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