다발성 골수종

1. 정의 및 원인
백혈구의 한 종류인 B림프구의 최종 성숙 단계인 형질세포에서 발생하는 혈액암입니다. 형질세포(plasma cell)는 골수의 조혈모세포(stem cell)에서 유래되며, B림프구가 항원에 자극을 받아 최종적으로 분화된 세포입니다. 형질세포는 우리의 몸에서 면역체계의 중요한 부분을 담당하며 바이러스와 같은 병원체를 공격하는 항체(antibody)를 생산합니다.
다발성 골수종은 형질세포가 비정상적으로 분화와 증식이 되면서 나타납니다. 이러한 비정상적인 형질세포를 골수종세포(myeloma cell)라고 부르며, 이는 종양을 만들고 뼈를 녹여 통증을 유발하고 잘 부러지게 하며, 골수를 침범하여 백혈구, 적혈구, 혈소판 수치를 감소시켜 빈혈, 감염, 및 출혈의 위험도를 증가시킵니다. 골수종세포는 또한 비정상 면역단백인 M단백(M protein)을 만들어 내는데, 이로 인해 혈액의 농도가 진해져서 혈액과점도증후군을 초래하거나 신장에 손상을 주기도 합니다.
다발성골수종의 정확한 발병 원인은 아직 밝혀져 있지 않았습니다. 방사선, 화학물질 노출(농약, 살충제, 석유 등), 유전적 요소 등이 발병 요인으로 거론되고 있지만 이러한 요인과 다발성골수종 발병 사이의 인과관계가 뚜렷하게 밝혀진 것은 아닙니다.


2. 증상
먼저, 뼈의 병리적 변화와 관련된 증상으로 뼈통증이 있습니다. 가장 흔한 증상으로, 약 70%에서 나타나며, 골수종세포의 골 침착으로 생깁니다. 주로 척추와 늑골에 나타나고, 운동시 악화됩니다. 골 융해(뼈가 녹아 내림)로 인한 뼈의 손상이 초래되고 뼈 안의 칼슘이 혈류로 유입되어 고칼슘혈증과 이와 관련된 증상(식욕감퇴, 오심, 구토, 갈증, 빈뇨, 변비, 피로감, 근육 허약감, 안절부절, 의식장애 등)이 나타날 수 있습니다. 이 밖에 골절도 나타나게 됩니다.
정상 면역글로불린이 감소하고 항체 반응도 비정상이어서 감염이 잘 발생하며, 폐렴과 요로감염이 가장 흔합니다.
1/4의 환자에서 신기능 장애가 나타납니다. 고칼슘혈증이 가장 흔한 원인이고, 그 외 과요산혈증, 반복된 감염, 검사를 위한 조영제, 비스포스포네이트 사용 및 골수종세포의 신장 침착 등이 원인일 수 있습니다. 증상으로는 소변량 감소, 부종, 신기능 수치의 증가 등이 있습니다.
골수기능저하에 따른 빈혈로 인해(약80%에서 동반) 피로, 무기력, 창백, 호흡곤란 등이 발생할 수 있습니다. 또한 호중구 감소증(발열, 잦은 감염), 혈소판 감소증(쉽게 멍이 들거나 출혈)이 나타나게 됩니다.


3. 치료
1기인 경우는 별다른 치료 없이 3~6개월 정도의 간격으로 주기적인 관찰을 하고, 진행시 또는 아밀로이드증, 고칼슘혈증, 신기능이상, 빈혈, 뼈의 병리적 변화, 과점도증후군, 반복적인 감염 등의 증상이 있는 경우 적극적인 치료를 합니다. 증상이 있는 2기 이상에서는 항암 화학요법 치료를 하게 되며, 경우에 따라 자가 조혈모세포 이식, 또는 동종 조혈모세포 이식을 하게 됩니다.

1) 항암 화학요법
많이 사용되는 항암제에는 멜팔란(melphalan), 빈크리스틴(vincristine), 독소루비신(doxorubicin), 사이클로포스파마이드(cyclophosphamide), 에토포시드(etoposide), 보르테조밉(Bortezomib), 탈리도마이드(thalidomide), 레날리도마이드(lenalidomide) 등이 있습니다.
그 외에도 임상 시험을 통해 신약 개발이 활발히 이루어지고 있으며, 상기 항암제들은 단독 혹은 몇 가지 약제를 함께 사용하는 병합요법으로 투여되며, 투여 주기는 각 약제마다 차이가 있습니다. 일정 주기를 두고 약에 대한 반응을 평가하면서 반복 투여합니다.

2) 자가조혈모세포이식
자신의 조혈모세포를 채집한 후 고용량의 항암제를 투여하고 다시 본인의 조혈모세포를 이식하는 방법으로, 현재 관해유도항암치료에 이은 고용량항암화학요법과 자가말초조혈모세포이식은 65세 이하의 환자에게 추천되는 방법입니다. 이후 탈리도마이드, 레날리도마이드 혹은, 벨케이드 등의 약제를 이용한 유지요법도 추천되고 있습니다. 또한 초기 치료 이후에 관해 상태를 유지하다가 재발한 환자에서도 다시 시행될 수 있습니다. 다발성골수종 환자에서 자가조혈모세포 이식과 고식적인 항암화학요법을 비교했을 때 이식을 받은 환자에서 장기 생존율이 높게 나타났습니다.

3) 동종조혈모세포이식
동종조혈모세포이식은 항암화학요법에 이어 타인에게서 조직적합성항원(HLA)이 맞는 공여자를 찾아 조혈모세포를 공여받는 방법으로, 이식 전 항암화학요법(고용량요법)의 부작용 때문에 노령층이나 전신상태가 좋지 않은 경우는 제한되어 왔습니다. 그러나 최근에는 미니 이식으로서 환자군의 연령이 높은 다발성골수종에 적합한 방법이 시도되고 있습니다. 미니 이식은 이식 전 항암요법의 강도는 줄이면서 공여자의 골수가 환자의 골수와 서로 공존하면서 살 수 있을 정도로만 환자의 면역기능을 억제하여 혼합 골수형태를 만든 후 적절한 시기에 공여자의 림프구를 주입하여 공여자의 조혈모세포가 완전히 자리 잡도록 하는 방법입니다.
다발성골수종에서의 동종조혈모세포이식은 관해유도치료 이후 또는 자가조혈모세포이식 이후 잔존 암세포를 제거하는 목적으로 시행되거나, 재발한 환자에서 구제요법으로 항암화학요법 이후에 시도되고 있습니다. 자가이식과 달리 감염이나 이식편대숙주병과 같은 합병증 빈도가 높아 주로 고위험군의 자가이식 후 재발 등의 상황에서 사용될 수 있고 종양의 재발을 막는 이식편대항골수종 효과가 자가이식 보다 우수합니다.

4) 방사선치료
증상 완화의 목적으로 많이 사용되고 있는 방법으로 X선이나 고에너지 방사선을 사용합니다. 뼈의 통증 치료에 효과가 좋아 진통제의 사용을 줄일 수 있고, 통증으로 인한 운동 제한이 호전되어 뼈의 무기질 소실이 방지됨으로써 골병변의 진행을 방지할 수 있습니다.

5) 불응성 골수종의 치료
상당기간의 관해유지 후 재발된 환자는 초기 치료에 사용하였던 약제로 다시 치료 효과를 볼 수 있습니다. 그러나 초기 치료에 실패한 환자 및 초기 치료 약제에 불응인 재발 환자에게는 다른 치료 방법이 필요합니다. 고용량 덱사메타손 요법은 불응성 환자의 약 40%에서 효과를 보인다고 보고되고 있으며, VAD복합화학요법은 재발 환자의 65%, 초기 치료 실패 환자의 30% 정도에서 치료 효과가 있습니다. 자가 골수요법이도 재발 환자에게 시도될 수 있습니다. 탈리도마이드, 벨케이드, 레날리도마이드가 재발한 환자에게 단독요법 혹은 알킬화제 등의 다른 항암제와 병합요법으로 쓰이고 있습니다.





참고문헌
1. 국가암정보센터
2. 서울대학교병원 의학정보
3. 각 제품 허가사항
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