급성골수성백혈병

1. 급성 골수성 백혈병이란
골수성 백혈구의 분화 단계 중 초기 단계에 있는 전구세포 또는 줄기세포에 암적인 변이가 발생하여 과도한 분열이 일어나고 이것이 골수내에 축적되어 말초혈액에 골수아세포(과립 백혈구의 어린 세포 형태로 성숙하면 골수성 백혈구가 됨)가 나타나게 됩니다.
각 조직이 침범되고, 정상적인 골수기능의 마비로 심각한 면역기능 저하 및 출혈경향(전신적으로 출혈하기 쉬운 상태)이 나타나며, 치료받지 않는 경우 수개월 이내에 사망하는 급성 질환입니다.


2. 원인
명확한 발병 원인은 알려지지 않았지만, 아래와 같은 원인들에 의해 암 유전자 또는 인접 부위의 유전자에 변화가 일어나고, 그 결과 암 유전자가 활성화되어 급성 골수성 백혈병을 유발하는 것으로 추정하고 있습니다.

1) 유전성 소인
  • - 다운증후군, 클라인펠터증후군, 파타우증후군
  • - 판코니증후군, 블룸증후군
  • - 쌍생아, 환자의 형제 등 가족에서의 발병

2) 방사선 조사
원자폭탄 투여지역, 치료 위한 X선 노출환자, 라듐 노출 노동자 등

3)화학약품과 그 밖의 직업성 노출
벤젠, 페트로리움 제품, 페인트, 방부제, 제초제, 살충제, 전자장 노출

4) 항암화학요법제
항암제, 특히 알킬화제(alkylating agent)와 토포아이소머라제 II(topoisomerase II) 억제제
예) 사이클로포스파마이드, 멜팔란, 부설판, 프로카바진, 에토포사이드, 독소루비신등


3. 증상
일반적으로 범혈구감소증의 합병증(빈혈, 호중구 감소증, 혈소판 감소증)과 관련 됩니다.

1) 백혈구 감소에 의한 증상
잘 낫지 않는 감염증, 구내염(구강점막에 생기는 염증), 폐렴, 요로감염, 원인불명의 발열 등

2) 적혈구 감소에 의한 증상
안면창백, 호흡곤란, 전신권태감 등의 빈혈 증상

3) 혈소판 감소에 의한 증상
피하출혈, 점막출혈, 잇몸출혈, 소화관 출혈, 뇌출혈 등

4) 기타 증상
  • -백혈병 세포 증식에 따른 간, 비장, 림프절 종대(부어 오름)
  • -뼈와 관절 통증
  • -(중추신경계를 침범한 경우)오심, 구토, 경련 및 뇌신경마비 등


4. 진단 및 검사
골수검사를 통해서 골수아세포가 20% 이상이면 급성 백혈병으로 진단하며 그 이하인 경우에는 골수이형성증후군(MDS; myelodysplastic syndrome)으로 분류합니다.
급성 골수성 백혈병은 일반적인 암과 달리 암의 병기가 없으며 치료가 잘 될지, 향후 재발 위험성은 높을지를 고려하게 되며 이를 위험도로 표현하게 됩니다. 최근에는 주로 염색체 또는 유전자 이상을 바탕으로 위험도를 측정합니다.

1) 혈액검사(말초혈액검사)
급성 골수성 백혈병이 의심되는 경우 우선 혈액검사를 통해서 각종 혈액세포의 수를 측정하고, 이상 세포의 유무를 점검합니다.

2) 골수검사
혈액검사 상 백혈병이 의심되는 결과가 나오면 정확한 진단을 위해 골수천자 및 골수조직검사를 실시합니다.\
  • - 골수천자: 뼈에 바늘을 삽입하여 뼈 내부의 골수에서 혈액을 채취하는 검사.
  • - 골수조직검사: 뼈에 바늘을 삽입하여 골수의 조직을 채취하는 검사.

3) 특수검사
  • - 염색체 검사
  • - 세포 표면 항원 검사: 형광제자리부합법(FISH; fluorescence in-situ hybridization)
  • - 유전자 검사: 중합효소연쇄반응(PCR; polymerase chain reaction, DNA를 복제 및 증폭시키는 분자생물학적 기술)


5. 치료

1) 치료 목표
백혈병세포를 완전히 제거하는 것이 궁극적인 치료 목표이지만, 환자가 증상을 느끼지 못하고 혈액검사 및 골수검사상 백혈병 세포가 관찰되지 않는 단계까지 백혈병 세포를 줄이는 것이 일차적인 치료의 목표가 되며 이러한 상태를 완전관해라고 합니다.
*완전관해(complete remission): 혈액검사 소견이 정상, 골수검사 상 백혈병 세포가 5% 미만으로 줄고, 백혈병의 모든 증상이 없어지는 경우

2) 화학요법
진단이 내려진 경우 우선 항암제를 사용한 화학요법을 적용합니다. 항암제는 대부분은 주사약이며 일반적으로 2종류 이상의 항암제를 사용(다제병용요법)합니다. 항암제는 전신 치료라고도 불리는데, 이는 약물이 혈액 속에 들어가 혈류를 따라 전신을 돌기 때문에 온 몸의 백혈병 세포를 죽일 수 있기 때문입니다. 그러나 뇌와 척수의 내부에는 항암제가 잘 도달하지 못하므로 경우에 따라서는 허리 중심부에 가느다란 바늘을 넣고 항암제를 뇌척수액에 직접 주입하는 요추천자(lumbar puncture)를 시행하기도 합니다.
화학요법은 관해도입요법과 관해후요법(공고요법)으로 나뉘며, 관해유도요법 후 약 60%의 환자에서 완전관해에 이르기는 하지만 잔존 암세포가 있을 가능성이 커서 추가적인 치료를 해야 완치가 가능합니다.

① 관해도입요법(Remission introduction, 관해유도요법)
진단 후 최대한 빠른 시일 내에 완전관해 상태를 유도하는 것이 중요하며, 관해유도요법은 60세를 기준으로 나눌 수 있습니다.

• 60세 미만
시타라빈(Cytarabine) 7일 치료에 안트라싸이클린(anthracycline) 계열의 약제(다우노루비신 (daunorubicin), 독소루비신(doxorubicin), 이다루비신(idarubicin), 미토산트론(mitoxantrone)) 3일 치료로 구성되는 표준 관해유도요법이 적합합니다.

• 60세 이상
불량한 예후와 관련된 염색체 이상, 발병 전 골수형성이상과 다약제내성이 상대적으로 많이 발생하고, 강력한 항암화학요법을 견디기에 힘들게 만드는 동반질환들이 흔히 있습니다. 따라서 표준요법보다는 저강도 치료인 저용량의 시타라빈(Cytaraine), 아자시티딘(Azacitidine), 데시타빈(Decitabine)을 고려합니다.
활동도가 좋지 않거나 심각한 병존질환으로 치료가 불가능한 환자는 최선의 지지요법으로 수혈, 백혈구증가증 완화를 위해 히드록시우레아(hydroxyurea)를 사용할 수 있습니다.

② 관해 후 요법(Consolidation therapy, 공고요법)
60세 미만의 환자에서 양호한 예후와 연관되는 염색체 이상을 갖는 경우 2~3 차례의 고용량 시타라빈 공고요법이 표준치료법으로 추천됩니다. 다른 치료법으로 1~2차례의 고용량 시타라빈 투약 후 자가 혹은 동종조혈모세포이식을 시행할 수 있습니다.
급성 골수성 백혈병 환자들은 나이 또는 관련된 암유전자의 이상에 따라 서로 다른 치료 결과를 나타내며, 이를 근거로 예후 양호군/중간군/불량군으로 분류할 수 있습니다. 각 경우에 따라 서로 다른 관해 후 요법을 적용하게 됩니다.
일반적으로 예후 양호군에서는 고용량 항암치료를 3~4회 더 시행하게 되고, 중간군에서는 고용량 항암치료를 계속하거나 형제 중 조직적합성이 일치하는 제공자가 있는 경우에 동종조혈모세포이식을 시행합니다. 예후 불량군은 동종 조혈모세포 이식을 우선적으로 고려하는데, 형제 중 조직적합성이 일치하는 제공자가 있는 경우에는 형제로부터 이식을 받고, 그렇지 않으면 조혈모세포은행을 통해 적절한 제공자를 찾아 이식을 시행합니다. 조혈모세포이식이 불가능한 경우에는 고용량 항암치료를 시행합니다.

③ 급성 전골수성 백혈병(acute promyelocytic leukemia)의 치료
급성 전골수성 백혈병에서는 아트라(ATRA; all-trans retinoic acid)라고 불리는 비타민 A의 일종이 관해유도에 매우 효과가 있습니다. 아트라는 백혈병 세포를 죽이는 것이 아니라 정상 백혈구로 분화시키는 기능을 하며, 항암제(idarubicin 또는 daunorubicin)와 병합하여 투여할 경우 약 3~4주일 후 대부분 완전관해에 도달합니다.
관해 후 요법으로 약 2년 동안 유지요법(ATRA, mercaptopurine, methotrexate)을 시행하면 80~90%가 완치될 수 있습니다. 재발된 경우에는 삼산화비소(As2O3)의 뛰어난 치료효과가 있어 약 90%의 높은 재관해유도 성공률이 보고되었으며, 조혈모세포이식과 함께 재발성 급성전골수구성백혈병의 주요 치료법으로 이용됩니다.

④ 급성골수성백혈병 환자에 사용되는 항암제의 종류
급성골수성백혈병 환자에 사용되는 항암제의 종류
계열 약물 투여경로 부작용
안트라싸이클린
(Anthracycline)
다우노루비신
(Daunorubicin)
정맥 골수억제, 혈관외유출, 심장독성(축적된 anthracycline계 약물 용량 의존), 오심/구토
독소루비신
(Doxorubicin)
이다루비신
(Idarubicin)
미토산트론
(Mitoxantrone)
대사길항제
(Antimetabolite)
시타라빈
(Cytarabine)
정맥,
피하
골수억제, 점막염, 오심/구토, 간기능장애, 소뇌독성(고용량 치료시), 결막염(고용량 치료시)
저메틸화 작용제
(Hypomethylation agents)
아자시티딘
(Azacitidine)
피하 골수억제, 주사부위통증, 오심/구토
데시타빈
(Decitabine)
정맥 골수억제
레티노산 유도체 트레티노인
(All-trans retinoic acid(Tretinoin))
경구 분화증후군, 혈전증, 피부/점막 건조
기타 삼산화 비소
(Arsenic trioxide)
정맥 분화증후군, QT연장, 빈맥, 부종, 저혈압

3) 방사선치료
방사선에는 백혈병 세포를 사멸시키는 효과가 있습니다. 백혈구가 뇌와 척수 등의 중추신경에 침윤한 경우(중추성 백혈병) 항암제의 척수강내 주입과 더불어 실시합니다. 방사선은 X선과 기타 고에너지 방사선을 사용하며 일반적으로 하루에 한 번, 주 5회 약 2~3주간 치료합니다.

4) 조혈모세포 이식요법(골수이식요법)
조혈모세포이식이란 백혈병이 발생한 환자의 조혈모세포를 제거하고 대신 정상인의 조혈모세포를 주입하는 치료법입니다. 완치를 기대할 수 있는 치료법으로, 관해유도치료 이후 완전관해에 도달한 경우에 관해 후 치료의 한 방법으로 시행합니다. 우선 대량의 항암제를 사용하는 화학요법과 방사선요법을 조합한 치료를 시행하여 골수를 포함한 환자 체내의 모든 백혈병 세포와 잔존하는 정상 혈액세포까지 사멸시킵니다. 다음으로 조직적합성이 일치하는 제공자로부터 정상적인 조혈모세포를 채취하는데, 팔의 혈관에 바늘을 삽입한 후 혈액을 통해 조혈모세포를 얻습니다. 제공자로부터 얻은 조혈모세포는 환자의 혈관을 통해 주사되며, 저절로 환자의 골수로 이동하여 생착합니다.


6. 경과/합병증
급성 골수성 백혈병의 치료 성적은 다제병용항암요법, 조혈모세포이식, 지지요법(보조요법)의 발달에 따라 최근 10년 동안 상당히 개선되었습니다. 예후가 좋은 군에서는 1차 관해 후 고용량 시타라빈 항암제를 포함하는 공고요법을 시행하는 경우 항암화학요법만으로도 60~80%가 완치됩니다. 표준위험군에서는 관해유도치료 및 관해 후 치료를 할 경우 약 40~60%까지 완치가 가능합니다. 예후가 나쁜 군은 항암화학요법으로 관해 및 공고요법시 10~15% 정도만 완치가 됩니다. 동종조혈모세포이식에서 장기생존율은 60-70%, 자가조혈모세포 이식에서는 50-55%, 항암화학요법 단독에서는 30-40% 정도로 보고되고 있습니다.
이처럼 환자마다 치료 성적에 차이가 있는 것은 발병 당시의 환자의 나이, 일반적인 건강상태, 백혈병 세포의 특성(주로 관련된 암유전자의 종류) 등이 환자마다 다르기 때문입니다. 일반적으로 환자가 나이가 많고 전신상태가 악화되어 있으면 항암치료에 의한 위험도가 증가하고 치료 성적도 떨어집니다.





참고문헌
1. 급성 골수성 백혈병[acute myeloid leukemia] (서울대학교병원 의학정보)
2. 약물치료학(제3개정, 최적의 임상약료서비스 제공을 위한 약물요법, 2014년 4월)
3. 환우와 가족을 위한 혈액 질환 소개서 (급성 골수성 백혈병) (대한혈액학회, 2012년 3월)
4. 급성 골수성 백혈병; 무병장수(無病長壽)를 꿈꾸는가? (대한혈액학회, 2017년 의학정보)
파일
다음글
간암

목록