당뇨

1. 당뇨병의 원인과 분류
당뇨병은 신체 내에서 혈당 조절에 필요한 인슐린의 분비나 기능 장애로 인한 고혈당을 특징으로 하는 대사성 질환입니다. 당뇨병으로 인한 고혈당은 신체 각 기관의 손상과 기능 부전을 초래하게 되는데 특히 망막, 신장, 신경에 나타나는 미세혈관 합병증과 동맥경화, 심혈관, 뇌혈관질환과 같은 거대 혈관 합병증을 유발하고 이로 인한 사망률을 증가시킵니다.

1) 제1형 당뇨병
췌장의 베타세포가 손상되어 인슐린의 분비가 되지 않는 상태로, 인슐린의 절대적인 결핍으로 인해 케톤산증이 일어납니다. 고혈당 조절 및 케톤산증에 의한 사망을 방지하기 위해 인슐린 치료가 반드시 필요합니다.

2) 제2형 당뇨병
전체 당뇨환자의 대부분이 제2형 당뇨병으로 나타납니다. 인슐린 저항성과 점진적인 인슐린 분비 결함으로 발생합니다.

3)기타
베타세포 기능 및 인슐린 작용의 유전적 결함, 췌장질환, 약물, 내분비 질환, 간질환, 감염 등에 의해 당뇨병이 발생할 수 있습니다.

4) 임신성 당뇨병임신 중 처음 발견되거나 임신 시작과 동시에 생긴 당대사 장애를 말합니다. 임신 중 혈당 조절의 정도가 정상범위를 벗어나는 경우 태아 사망률 및 선천성 기형의 이환률이 높으므로 주의가 필요합니다.


2. 당뇨병의 진단기준
다음 중 하나 이상 만족할 때 당뇨로 진단됩니다.

  1. 1) 당화혈색소: 6.5% 이상 또는,
  2. 2) 8시간 이상 공복혈당: 126mg/dL 이상 또는,
  3. 3) 75g 경구포도당부하 2시간 후 혈당 200mg/dL 이상 또는,
  4. 4) 당뇨병의 전형적인 증상(다뇨, 다음, 설명되지 않는 체중감소)과 임의 혈장혈당 200mg/dL 이상


3. 당뇨병의 증상
당뇨병 환자는 당의 사용 및 저장이 감소함에 따라 혈당이 지속적으로 상승합니다. 특징적인 증상으로 다뇨, 다음다갈, 다식, 체중감소를 보이고 야뇨증, 시야흐림, 피로감 등을 호소합니다. 당은 병원균의 영양공급원으로 호흡기 감염, 질염 및 기타 감염이 빈번하며, 신경계의 증상으로 손발저림 및 자율신경장애가 나타난다.

당뇨병의 대표적 증상


4. 당뇨병의 치료 목적과 방법
1) 목적
적극적인 혈당 조절을 통해 합병증의 발생 위험을 감소시키고, 진행을 억제하는 것입니다.

2) 혈당조절 목표
  • • 제2형 당뇨병환자의 혈당조절 목표는 당화혈색소 6.5% 미만으로 합니다.
  • • 제1형 당뇨병환자의 경우 혈당 조절 목표는 당화혈색소 7.0% 미만으로 합니다.
  • • 자가혈당특정시 목표는 공복혈당 80-130mg/dL, 식후혈당 180mg/dL 미만으로 하는 것이 좋습니다.
  • • 초기 당뇨병이면서 동반된 합병증이 없고 저혈당 발생위험이 낮은 경우는 당화혈색소 목표를 더 낮출 수 있습니다.
  • • 중증저혈당, 짧은 기대여명, 진행된 미세혈관 및 대혈관합병증, 75세 이상 노인에서는 저혈당 발생 위험을 고려하여 혈당조절 목표를 개별화 할 수 있습니다.

3) 식사요법
• 혈당과 지질 농도, 혈압을 목표수준으로 유지하는 것이 목표입니다.
• 과체중 또는 비만 환자
체중 감량을 위해 단기간 저칼로리 식사가 효과적일 수 있으며, 비타민과 미네랄 등 필수 영양소의 적절한 섭취, 포화지방산의 섭취 제한, 신체 활동을 늘리는 것이 권고됩니다.
• 칼로리 권고량은 남자 36kcal/kg, 여자 34kcal/kg가 추천됩니다.
  • -육체적 활동이 거의 없는 환자: 표준체중 x 25-30kcal/day
  • -보통의 활동을 하는 환자: 표준체중 x 30-35kcal/day
  • -심한 육체적 활동을 하는 환자: 표준체중 x 35-40kcal/day
*표준체중
남자=키(m)2 x 22
여자=키(m)2 x 21
• 탄수화물은 일반적으로 총 칼로리의 50-60%가 되도록 합니다.
• 단백질은 전체 칼로리 섭취량의 약 10-20%가 되도록 합니다.
• 지방산은 총 칼로리의 25% 이내로 하고, 콜레스테롤은 300mg, 포화지방은 총 에너지 섭취량의 7%, 트랜스지방은 1% 미만으로 섭취하는 것이 좋습니다.
• 과일은 적당량만 섭취합니다.
• 섬유소는 하루 20-25g을 섭취하는 것이 좋으며, 이는 당의 흡수를 억제시켜 혈당 조절에 도움이 되고 혈중 지질 농도를 개선시키는 효과가 있습니다.
• 혈압조절 및 합병증 예방을 위해 1일 나트륨 2,000 mg(소금 5 g) 이내 제한이 권고됩니다.
• 알코올은 남자의 경우 하루 2잔(알콜 약 10-15g), 여자는 하루 1잔으로 제한합니다. 간질환, 이상지질혈증을 동반하거나 비만한 당뇨병 환자에서는 금주를 권고합니다. 인슐린이나 경구용 혈당 강하제를 복용하고 있는 환자가 음식 없이 알코올만 섭취하면 저혈당이 초래될 수 있으므로 주의가 필요합니다.

4) 운동요법
규칙적인 운동은 혈당조절을 향상시키고 심혈관 위험을 감소시키며 체중감소에 기여합니다. 또한 제2형 당뇨병 고위험군에서는 당뇨병 예방효과가 있습니다. 유산소운동으로는 걷기, 자전거 타기, 조깅, 수영 등이 있고, 저항성운동은 근력을 이용하여 무게나 저항력에 대항하는 운동으로 역기나 웨이트 장비를 이용한 웨이트 트레이닝 등이 있습니다.
운동은 규칙적으로 2-3일마다 1일에 30-40분간 하는 것이 좋습니다. 저혈당증에 대비하여 사탕, 초콜릿 등을 준비하는 것이 좋습니다. 운동전 혈당이 100mg/dL 이하로 너무 낮으면 탄수화물이 포함된 간식을 미리 먹고 합니다. 더운 여름에 운동을 할 때는 탈수에 빠지지 않도록 충분한 수분을 섭취하도록 합니다.

5) 약물 요법
① 인슐린 요법
인슐린을 주사하여 부족한 인슐린을 공급합니다. 약효의 발현시간과 작용시간에 따라 (초)속효성, 중간형, 지속성으로 분류되며 피하주사, 정맥주사, 연속주사 방법으로 사용할 수 있습니다. (초)속효성 인슐린은 식사직전, 식사 중, 식사 직후에 투여하며, 기저인슐린(중간형, 지속형)은 하루 1-2회 투여합니다. 개봉전에는 냉장보관하고 개봉후에는 실온 또는 냉장 상태로 2주-8주 보관가능 합니다. 약품별로 보관 조건이 다르므로 반드시 확인이 필요합니다.

• 제1형 당뇨병환자
  • - 다회 인슐린 주사요법(하루 3회 이상의 식사 인슐린 및 하루 1-2회 기저인슐린)이나 인슐린 펌프를 이용한 치료가 권고됩니다.
  • - 제1형 당뇨병환자는 저혈당 발생을 줄이기 위해서 인슐린유사물질(초속효성 인슐린과 기저인슐린)을 사용하도록 권고합니다.
  • - 자가혈당측정을 통해 적절한 인슐린용량을 스스로 조절할 수 있도록 교육받는 것이 매우 중요하며 탄수화물 양 계산, 활동량, 현재 혈당을 고려하여 인슐린용량을 스스로 조절할 수 있도록 하는 교육이 중요합니다.

• 제2형 당뇨병환자에서는 진단시 첫 당화혈색소가 9.0%를 초과하면서 고혈당에 의한 증상 또는 대사적 이상이 동반된 경우, 경구요법에 실패한 경우 사용합니다.

• 부작용
  • -저혈당: 시야흐림, 손에 땀이 남, 떨림, 심박항진, 허기짐, 저림, 두통, 혼수, 경련, 발작 등 다양한 증상이 나타납니다.
  • -국소 및 전신 두드러기: 주사 후 가렵고 화끈거리며 홍반이 나타납니다.
  • -지방이상증: 주사부위에 지방위축이 나타납니다.
  • -인슐린 저항성: 인슐린의 효과가 저하되어 혈당 조절이 어려워집니다.

② 경구용 혈당 강하제
• 비구아니드계 약물
간에서 당생성을 억제하고 말초에서 당의 이용을 증가시키며 위장관에서 당의 흡수를 감소시키는 약물입니다. 메트포르민(metformin)이 사용되고 있으며, 1일 최대 2500mg까지 1-3회 복용합니다. 대부분의 환자에서 체중감소 효과가 있고 저혈당 부작용이 없으며 혈중 지질을 개선시킵니다. 일반적인 부작용으로 복용 초기에 구역, 식욕부진, 복부불쾌감, 금속성 맛, 설사가 나타날 수 있으나 식사와 함께 복용하거나 점차적인 용량 증가로 줄일 수 있습니다.
- 조영제를 사용하는 영상검사시 메트포르민 복용환자에서 젖산산증을 일으킬 수 있으므로 검사 전 약 복용 중단이 필요합니다.

• 설포닐우레아계 약물
췌장의 베타세포에서 인슐린의 분비를 자극하고, 간에서 당 신생을 저해하며 말초 장기에서 인슐린에 대한 감수성을 증가시킵니다. 빈번한 이상반응으로 저혈당이 나타날 수 있으므로 설포닐우레아를 복용하는 모든 환자는 저혈당의 증상과 처치법에 대해 교육받아야 하며, 혈당측정기의 사용이 필요하고 용량 변경시 더 자주 측정해야 합니다. 또한 체중이 증가할 수 있으므로 주의가 필요합니다.
- 그리클라자이드(gliclazide), 글리메피라이드(glimepiride) 등이 사용되고 있습니다.

• DPP-4 저해제
췌장 베타세포로부터 인슐린 합성과 방출을 증가시키고 췌장 알파세포로부터 글루카곤 분비를 감소시켜 혈당의 항상성을 조절하는 인크레틴을 불활성화 시키는 DPP-4를 저해하여 혈당강하 효과를 나타내는 약제입니다. 식사와 관계없이 복용가능하며 부작용으로 비인두염, 상기도감염, 설사 등이 나타날 수 있습니다.
- 시타글립틴(sitagliptin), 빌다글립틴(vildagliptin), 삭사글립틴(saxagliptin), 리나글립틴(linagliptin), 제미글립틴(gemigliptin) 등이 사용되고 있습니다.

• SGLT-2 저해제
신장에서 당 재흡수를 억제하여 소변으로 당 배출을 증가시키는 약물입니다. 식사와 관계없이 1일 1회 복용 가능합니다. 체중을 감소 효과가 있고 부작용으로 요로감염 등 비뇨기계 감염이 나타날 수 있습니다. 탈수가 나타나기 쉬운 환자에게 신중한 투여가 필요합니다.
- 다파글리플로진(dapagliflozin), 엠파글리플로진(empagliflozin) 등이 사용되고 있습니다.

• 메글리티나이드계 약물
췌장의 베타 세포에서 인슐린 분비를 촉진함으로써 혈당을 낮추는 약제입니다. 설포닐우레아계열에 비해 발현시간이 빠르고 지속시간이 짧습니다. 매 식사 전에 복용합니다. 저혈당 및 체중증가, 변비 상기도 감염, 부비동염 등의 부작용이 나타날 수 있습니다.
-레파글리니드(repaglinide), 나테글리니드(nateglinide) 등이 사용되고 있습니다.

• 티아졸리딘디온계 약물근육, 지방의 인슐린 감수성을 개선하고 간에서 당 생성을 감소시켜 혈당을 낮추는 약제입니다. 식사와 관계 없이 1일 1회 복용합니다. 부작용으로 부종, 체중증가, 빈혈 등 적혈구 이상 증상 등이 나타날 수 있습니다. 또한 울혈성심부전을 일으키거나 악화시킬 수 있으므로 주의가 필요합니다.
- 피오글리타존(pioglitazone), 로베글리타존(lobeglitazone) 등이 사용되고 있습니다.

• 알파-글루코시다아제
상부위장관에서 탄수화물의 분해를 억제하여 식후 고혈당 증상을 개선하는 약물입니다. 일반적으로 하루 3회, 매 식사 전에 복용합니다. 탄수화물 소화가 지연되면서 복통, 설사, 복부팽만감, 소화불량 등의 위장관계 부작용이 나타날 수 있습니다. 이런 증상은 적은 용량에서 시작해 점차 용량을 증가시키는 방법으로 줄일 수 있습니다.
-아카보스(acarbose), 보글리보스(voglibose)가 사용되고 있습니다.

• GLP-1 수용체 유사체
제2형 당뇨병에서 메트포르민±설포닐우레아 또는 피오글리타존 요법 또는 기저인슐린 요법으로 충분한 혈당조절을 할 수 없는 경우 사용하는 약제입니다. 인슐린 분비를 증가시키고, 위배출을 느리게 하며, 음식물 섭취를 감소시켜 혈당을 낮추어 줍니다. 오심, 구토 등의 위장관계 부작용이 흔하게 나타지만 체중감소 효과가 있고 저혈당의 빈도가 적은 장점이 있습니다.
- 엑세나티드(exenatide), 릭시세나티드(lixisenatide), 둘라글루타이드(dulaglutide)가 사용되고 있습니다.





참고문헌
1. 대한의학회․질병관리본부 ‘일차의료용 당뇨병 권고 요약본’
2. 대한당뇨병학회 진료지침위원회 ‘2015 당뇨병 진료지침’
3. 대한당뇨병학회 진료지침위원회 ‘제2형 당뇨병 약제치료 지침2017’
4. 한국임상약학회 약물치료학 제3개정
5. 보건복지부 국가건강정보포털
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